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第1章 問診票

年齢ー28

身長ー157

体重ー53

血液型ーＡＢ

婚姻歴ー未婚 既婚○ 既婚歴有り

配偶者の血液型ーＯ

初潮ー13歳
月経周期ー不定期
最終月経ー１ヶ月前？
月経期間ー３〜５日

出産歴ー 回 無し○
妊娠歴ー 回 無し○


※ここからは診療の上で重要な項目となりますので、答えづらい部分も出来るだけ正確に記入してください。

身内に癌と診断された方はいますか？ー有り 無し○

血縁者に女性疾患と診断された方はいますか？ー有り 無し○

性交歴ー ２人
初体験ー 19歳
婚外性交ー 有り 無し 婚姻前○

上記で無し以外に○があるかたは回答ください。

配偶者は貴女の婚外性交について認識していますか？ーはい いいえ○

性交頻度ー毎日に近い 週に２回 週に１回○ 月に数回

性交時の避妊具の使用ー有り 男性側 女性側 無し○

妊娠を望んでいますか？ーはい○ いいえ

不妊治療、ホルモン剤の使用ー有り 無し○

妊娠について積極的に配偶者と話し合っていますか？ーはい いいえ○